Antidijabetici, ovulacija i PCOS
Još otkad je prije 10-tak godina objavljena studija prema kojoj se metformin ne preporučuje kao prvi lijek izbora za stimulaciju ovulacije kod pacijentica sa sindromom policističnih jajnika (PCOS), ginekolozi su počeli izbjegavati metformin, ili bar govoriti pacijenticama da je on “lošiji” od klomifena, ili u novije vrijeme letrozola. U istom smjeru zaključka da metformin nije dobar lijek izbora za stimulaciju ovulacije kod pacijentica sa PCOS idu i nedavne smjernice ASRM (Americal Society for Reproductive Medicine).
U prvoj navedenoj studiji, metformin je za stimulaciju ovulacije uspoređivan sa klomifenom. Radi se o uspoređivanju krušaka i jabuka, jer je riječ o dva potpuno različita lijeka. Svaki ginekolog koji je ikad koristio metformin zna da je klomifen bolji od njega za izazivanje ovulacije, i ako slijedeći mjesec želi ovulaciju koristit će klomifen ili letrozol.
Međutim, u eri interneta problem je nešto drugo. Svaka žena kojoj je ikad spomenut PCOS (a ginekolozi tu dijagnozu spominju neopravdano često), kod planiranja trudnoće će guglati i saznati da će možda imati problema kod ostvarenja trudnoće, te će se liječniku javiti odmah. Vrlo je teško takvim ženama reći da se vrate nakon godinu dana, koliko treba za dijagnozu neplodnosti, jer one znaju da ne ovuliraju i da gube vrijeme.
Sreća je što takve žene najčešće niti ne žele indukciju ovulacije, nego samo dobar savjet kako ostvariti trudnoću bez medicinske pomoći. I to je sasvim legitiman zahtjev, jer su iznimno rijetke žene koje ne ovuliraju nikad. Ako naša pacijentica ima manje od 36 godina, treba joj dati šansu da uspije bez nas.
To je primarni način na koji koristim metformin, dam ga PCOS pacijenticama kojima trudnoća nije prioritet ali nemaju ništa protiv nje, i koje mogu potrošiti šest mjeseci do godinu dana na pokušavanje. Na taj način se pacijenticama skine teret s leđa, jer više ne moraju misliti da se nitko ne brine za njih, ili da ništa nisu poduzele u smjeru trudnoće, a mi smo ipak poduzeli nešto da ta pacijentica ima veće šanse za trudnoću.
Ne treba se bojati dati metformin pacijenticama koje nemaju dokazanu inzulinsku rezistenciju, jer ovo nije neophodno dokazati da bi metformin djelovao. Također, on ne dovodi do hipoglikemija, pa se (i mršavim) pacijenticama može dati bez bojazni. Ukoliko je pacijentica pretila, potrebno je i savjetovati aerobnu aktivnost. Ovo je pokrenuti metabolizam, što se daleko bolje postiže uklapanjem hodanja ili vožnje bickla u svakodnevne aktivnosti (odlaske na posao i slično), nego odlascima u teretane.
Problem kod žena koje imaju PCOS i kojima treba pomoć je što one proizvode više inzulina da održe razine šećera u krvi normalnim. Ovo će kroz vrijeme vjerojatno dovesti do debljanja, izostanaka menstruacije, poteškoća kod zanošenja, češćih pobačaja, dijabetesa u trudnoći, ali u trenutku kad ih mi vidimo su mlade i ne moraju još imati ništa od navedenog osim rjeđih ovulacija. Njima metformin, koji regulira proizvodnju inzulina i normalizira ju, jako pomaže.
Dijagnozu PCOS treba postaviti vrlo pažljivo. Mi u Europi puno češće viđamo žene koje osim jajnika koji na ultrazvuku djeluju policistično (PCO – polycystic ovaries) nemaju druge znakove sindroma. Ove žene ovuliraju, i nemaju apsolutno nikakvih znakova PCOS (sindroma), osim vjerojatnosti da u eventualnim postupcima IVF-a hiperstimuliraju. Obzirom na ovulacije one su rijetko kandidati za metformin, jer najčešće niti nemaju problema kod zanošenja.
Osobno, nisam previše sklona pretilim pacijenticama davati metformin (mada prema smjernicama ne postoji dovoljno kvalitetnih studija za donošenje ovog zaključka), jer mislim da više pomaže kod žena sa adekvatnim indeksom tjelesne mase, ali neću im ga uskratiti u gore opisanim situacijama. Također, nisam sklona nastavljati metformin unedogled, ukoliko pacijentica na njemu uopće ne menstruira, ili je navršila 36 godina. Ukoliko je kod para indiciran IVF postupak nastavljam s terapijom metforminom, jer se čini da on smanjuje šansu za OHSS u IVF postupku.
Druga situacija u kojoj je vrlo korisno koristiti metformin je u slučaju rezistencije na klomifen. Tada se umjesto dizanja doze klomifena, ili uporedo sa dizanjem doze, može uključiti metformin, jer je za ovu kombinaciju dokazano da dovodi do više ovulacija nego klomifen sam.
U zaključku, smatram da je metformin iznimno koristan u liječenju neplodnosti. Povremeno će pacijentica ovulirati, tj pokrenut će joj se metabolizam, a povremeno će i ostati trudna. Time će se smanjiti potreba za medicinskim intervencijama u ovih pacijentica. Ako ova potreba ipak postoji, naprimjer zbog muškog faktora, ili zbog rezistencije na klomifen, metformin će pomoći ostvarenju ovulacije ili će u IVF-u smanjiti mogućnost hiperstimulacije jajnika. Metformin ne izaziva malformacije i sigurno ga je upotrebljavati u trudnoći, pa možda i smanjuje stopu pobačaja u žena sa PCOS, te ga ukidamo tek nakon što žena ostane trudna.
dr. Romana Dmitrović, 24.11.2017.