Sintetski stimulatori ovulacije

Ukoliko gubitak tjelesne težine ne uspije, ili u pacijentica koje nisu pretile, lijek izbora za indukciju ovulacije u pacijentica koje ne ovuliraju je sintetski stimultor ovulacije. On dovodi do ovulacije u 70-85% pacijentica, iako samo 40-50% tih žena i zanese. Kumulativna (zbrojena) stopa trudnoća nakon 12 ciklusa u kojima se upotrebljava CC je i do 80%.

U zadnjih nekoliko godina lijek koji je inhibitor aromataze (koji smanjuje produkciju estrogena), se pokazuje odličnim izborom za indukciju ovulacije, pogotovo u žena sa idiopatskom neplodnosti ili PCOS. Čini se da dovodi do veće stope živorođenosti u odnosu na druge lijekove, bez zasada primijećenih ozbiljnih nuspojava. Također, ne djeluje na sluznicu maternice pa ne dolazi do efekata uobičajenih za stimulatore ovulacije.

Indukcija ovulacije stimulatorom ovulacije započinje se sa 50 mg/d kroz 5 dana (započinje se od trećeg do petog dana ciklusa) što u gotovo 50% slučajeva dovede do ovulacije. Kako u 50% žena ne dođe do ovulacije, češće se započinje sa dozom od 100 mg/dan (2 tablete na dan, odjednom). Iznimno se u jako osjetljivih žena može započeti sa 25 mg/d. Folikulometrijama je potrebno pratiti ženu bar jedan ciklus, dok ne utvrdimo odgovor jajnika, dolazi li do ovulacije ili ne, i da li sluznica maternice reagira stanjenjem.

Uobičajeno se daje 5 dana, ali postoje i noviji japanski radovi koji savjetuju produljenje uzimanja sve do ovulacije.

Dozu se može dizati do 150 mg/d, eventualno do 250 mg/d, iza čega više nema kliničke koristi. Indukcija se može provoditi kroz 3-6 ciklusa, tri ako je zbog antiestrogenog djelovanja (tanke sluznice maternice) trudnoća neizgledna, šest ukoliko žena ovulira. Ako nakon 3 mjeseca žena nije trudna, a sintetski stimulator ovulacije mijenja cervikalnu sluz, daljnja indukcija ovulacije bez intrauterine inseminacije je uzaludna. Također, injekcija HCG-a kojom se inducira ovulacija je rijetko potrebna jer do ovulacije dolazi i bez nje. Indukciju ne treba nastavljati nakon 6 mjeseci.

Ako žena na ovom lijeku ne ovulira može mu se dodati inhibitor aromataze, kortikosteroid, ili se ženu može uputiti na drilling jajnika

Kako je sintetski stimulator ovulacije na tržištu već dugi niz godina, dobro poznajemo i prednosti i nedostatke ovakvog načina liječenja. U velikom broju žena on dovede do ovulacije, ali velik broj žena koje ovuliraju ne ostanu trudne. Razlozi tome mogu biti visok LH, antiestrogeni efekt (tanka sluznica maternice, promijenjena cervikalna sluz) te loš utjecaj na jajnu stanicu.

Zatim, 10-30% pacijentica bit će rezistentno (neće ovulirati) nakon 6 mj terapije. Spominje se i veća stopa pobačaja. Problem su i višeplodne trudnoće, jer je npr. incidencija petorki nekoliko milijuna puta veća nego u prirodi, što samo naglašava potrebu UZV monitoringa. Ukoliko žena reagira sa razvojem više folikula, bolje je odustati od tempiranog odnosa taj mjesec, a slijedeći smanjiti dozu.

Upitno je ima li smisla liječiti rezistenciju na sintetske stimulatore ovulacie kad nam na raspolaganju stoje mnogi drugi lijekovi i kombinacije lijekova za indukciju ovulacije.

Kombinacija sintetskog stimulatora ovulacije i glukokortiokoida

Smatra se da ženama koje imaju hiperandrogenizam, uz sintetski stimulator ovulacije, u indukciji ovulacije valja dodati glukokortikoid. Ovo su lijekovi koji spadaju u grupu kortikosteroida, ali se u malim dozama već dugo uspješno koriste i u liječenju poremećaja ovulacije. Žene sa hiperandrogenizmom obično imaju pojačanu dlakavost, i/ili akne, ali je glavni kriterij za korištenje ovih lijekova povišen hormon koji se zove dihidroepiandrosteron sulfat (DHEA-s).

Ako je DHEA-s veći od 2 mg/mL, sintetskom stimulatoru ovulacije se u indukciji ovulacije dodaju kortikosteroidi u malim dozama. Daju se u obje faze ciklusa. Glukokortikoid povećava sintezu i sekreciju folikulstimulirajućeg hormona (FSH), a prvenstveno smanjuje lučenje muških spolnih hormona, pa ukupni androgeni padaju za 40%. Ovo dovodi do kvalitetnije ovulacije, a učinkovito je kod hiperandrogenih žena, čak i ako je DHEA-s normalan.

Većina radova gdje su autori u indukciji ovulacije koristili glukokortikoid slaže se da do ovulacije dolazi u 80 do 100% pacijentica. Postotak trudnoća je također zadovoljavajući, 40-80%. Treba  naglasiti da je riječ o ženama koje su već prošle 3 ciklusa liječenja sintetskim stimulatorom ovulacije i na njega samog nisu ni ovulirale.

Sintetski stimulator ovulacije + antidijabetik

Drugi lijek koji se danas dosta koristi u indukciji ovulacije je antidijabetik. To je lijek koji se jako dugo koristi u liječenju dijabetičara koji nisu ovisni o inzulinu, a tek otkada je otkriveno da inzulin ima veliku ulogu u nastanku sindroma policističnih jajnika koristi se i za indukciju ovulacije u žena sa ovim stanjem.

Dodatak antidijabetika sintetskom stimulatoru ovulacije značajno poboljšava šanse za trudnoću u žena koje su prethodno bile rezistentne na sintetski stimulator ovulacije. Šansa za trudnoću u korisnica kombinacije, naspram korisnica samo sintetskog stimulatora ovulacije je 4.41 odnosno 3.65. Dakle, kod pretilih žena koje su rezistentne na sintetski stimulator ovulacije, nakon 3 mjeseca treba uključiti i antidijabetik. U metaanalizi iz 2003. godine pokazano je da ova kombinacija dovodi do 56% ovulacija naspram 35% u grupi sintetski stimulator ovulacije/placebo. Žene s inzulinskom rezistencijom (IR) su inače češće rezistentne na sintetski stimulator ovulacije, iako do danas nemamo dovoljno studija koje bi potvrdile da one bolje reagiraju na antidijabetik, od naprimjer hiperandrogenih žena rezistentnih na sintetski stimulator ovulacije. Također nije poznato da li  mršave PCOS žene s urednim nalazima inzulina reagiraju na antidijabetik, budući da se iz nekih novijih studija čini da reagiraju.

Više o antidijabeticima, ovulaciji i PCOS-u možete pročitati ovdje.