Obilna menstruacijska krvarenja ili menoragije su krvarenja uz gubitak krvi od 80 ml ili više po ciklusu.

Postoji puno načina na koje se može izmjeriti gubitak krvi mentruacijom. To su slijedeće metode:

• Subjektivno (broj uložaka, ugrušci, probojno krvarenje)
• Poluobjektivno
• slabokrvnost
• uvid u menstrualni kalendar
• hematinska metoda
• pictorial blood loss chart
• metoda vaganja uložaka

Danas se međutim smatra da tu procjenu nije ni potrebno raditi. Naime, dokazano je da svega 50% pacijentica koje se žale na obilne mentruacije i objektivno imaju obilne menstruacije,  kao i da pacijentice sa objektivno izmjerenom obilnom menstruacijom u 50% slučajeva imaju normalnu krvnu sliku. Zato danas smatramo da su obrada i liječenje obilne menstruacije ionako odgovor liječnika na zabrinutost pacijenta, i treba ju raditi u tim slučajevima.

50% obilnih menstruacija čine obilne menstruacije uzrokovane organskim promjenama, kao što su miomi, endometrioza, polipi itd… Ostalih 50% čine obilne menstruacije bez dokazane patologije, ili takozvana disfunkcijska krvarenja. U Europi, prema preporukama Europskog društva za humanu reprodukciju i endokrinologiju, disfunkcijskim krvarenjem se smatra jako krvarenje iz maternice koje nema podlogu u organskom uzroku.

Uobičajeno je procijenjivati da od obilne menstruacije boluje 15-20% žena. 67% tih žena je slabokrvno, a obilne menstruacije su uzrok 2/3 svih histerektomija (operacija kod koje se izvadi maternica). Procijenjeno je da u Hrvatskoj oko 50000 žena u dobi od 40-50 godina boluje od obilne menstruacije, što čini ovu dijagnozu jednom od najčešćih s kojima se ginekolog svakodnevno susreće.

Disfunkcijsko krvarenje se razlikuje prema tome da li je ovulacijsko ili anovulacijsko. Kod anovulacijskog, 3 su najvažnije kategorije – to su krvarenja u pubertetu, prije menopauze i anovulacijsko krvarenje uzrokovano policističnim jajnicima. Ovulacijsko disfunkcijsko krvarenje je obilna menstruacija kod koje nema organske podloge, koja se još naziva i idiopatska ili neobjašnjena obilna menstruacija.

Organski uzroci obilnih menstruacija su mnogi. U slijedećoj tablici nabrojani su uzroci obilnog krvarenja u 1000 uzastopnih pacijentica u jednoj ordinaciji.

Ova tablica ilustrira da je najčešći uzrok obilnih menstruacija u ginekološkim ordinacijama adenomioza. Od adenomioze boluje 2-3% svih žena, u 50% slučajeva se ispoljava kao obilne menstruacija, a dijagnoza se postavlja ultrazvukom kojim se vide  povećana maternica sa asimetričnim zadebljanjem prednjeg ili stražnjeg zida i male cistice od 1-6 mm u stijenci maternice.

Zajedničko svim ovdje nabrojanim uzrocima obilne menstruacije je ista osnovna obrada i mogućnost liječenja istim lijekovima.

Što se disfunkcijskih krvarenja tiče, mogu biti ovulacijska i anovulacijska. U normalnom menstruacijskom ciklusu postoji savršena ravnoteža hormona koji sudjeluju u konačnoj posljedici, odnosno krvarenju. Kod anovulacijskog disfunkcijskog krvarenja poremećaj je u hormonima.  Zbog toga dolazi do anovulacije (neizbacivanja jajašca iz jajnika u vrijeme ovulacije) te do pretjerane stimulacije sluznice maternice (endometrija) estrogenima (ženskim hormonima koji se najviše luče prije ovulacije). Zato će doći do probojnog krvarenja.

Kod ovulacijskog disfunkcijkog krvarenja smatra se da ne postoji poremećaj hormona, nego je problem u povećanoj proizvodnji prostaglandina unutar sluznice maternice.

Pacijentici koja se žali na jaka krvarenja uzet će se anamneza. Na slijedeća pitanja bit će potrebno dobiti odgovor:

Da li je moguća trudnoća, koja je u mlade i zdrave žene najčešći uzrok krvarenja.

Detalji krvarenja, koliko uložaka koristi, da li primijećuje ugruške i sl.

Koliko pacijentica ima godina, da li ima višak kilograma, da li je rađala ili ne, ima li šećernu bolest itd.

Neka krvarenja mogu biti izazvana spolno prenosivim bolestima, odnosno infekcijom sluznice maternice uzrokovanom tim uzročnicima, pa će možda biti potrebno učiniti cervikalne briseve.

Da li pacijentica koristi kontracepciju, i koju – intrauterini uložak pojačava krvarenja.

Mnoštvo lijekova može izazvati obilna krvarenja, uključujući i kontracepcijske pilule

Postoji li iscjedak iz dojke

Mnoštvo sistemskih bolesti (srca, bubrega, jetre, štitnjače) mogu izazvati obilna krvarenja

Postoji li sklonost dužim krvarenjima iz porezotina

Poslije anamneze bit će potrebno učiniti klinički pregled – ginekološki pregled, PAPA test i kompletnu krvnu sliku. Ovisno o anamnezi i kliničkom pregledu u obzir dolaze mnoge pretrage, ali će sve biti potrebne samo iznimno.

Laboratorijske pretrage

Cervikalni brisevi, testovi koagulacije, test na trudnoću, testovi štitnjače, prolaktin, šećer u krvi, hormonski status, jetrene probe

Transvaginalni ultrazvuk – Ultrazvuk je potrebno učiniti u slučaju dvojbe da li učiniti kiretažu. Kod žena koje još nisu izgubile menstruaciju, endometrij iznad 10-12 mm bit će razumna granica iznad koje treba učiniti dodatnu dijagnostiku.

Pretrage endometrija

Dilatacija i kiretaža (D & C)

Biopsija endometrija

Histeroskopija

Endometrij (sluznica maternice) za analizu može se dobiti kiretažom, biopsijom ili histeroskopijom. Meta analiza 39 studija iz 2000 je pokazala da je biopsija endometrija sa Pipelle kanilom bolja od dilatacije i kiretaže i histeroskopije kod otkrivanja raka sluznice maternice. Indikacije za ove pretrage imat će žene starije od 40 godina ili mlađe žene otporne na terapiju, te žene sa povišenim rizikom za rak sluznice maternice (dakle žene koje nisu rodile, pretile žene, sa pozitivnom obiteljskom anamnezom raka sluznice maternice ili crijeva, koje uzimaju čiste estrogene kod npr. PCOS-a ili žene na tamoxifenu).

 

Liječenje

Kod nas se mnogo češće koriste hormonski načini liječenja obilne menstruacije, i to takozvani gestageni, intrauterini uložak sa levonorgestrelom, oralni kontraceptivi i hormonska nadomjesna terapija.

Oralni kontraceptivi prihvatljivo smanjuju gubitak krvi za 50-60%, dok intrauterini uložak sa levonorgestrelom (LNG) smanjuje gubitak krvi i za više od 90%, što pokazuje da obje ove terapije kod ispravne indikacije imaju istaknuto mjesto u liječenju obilnih menstruacija.

Osim što su efikasna kontracepcija i što smanjuju gubitak krvi menstruacijom, oralni kontraceptivi dodatno ublažavaju bolne menstruacije, smanjuju kasniju pojavnost raka sluznice maternice i jajnika i čuvaju plodnost smanjujući rizik zdjelične inflamatorne bolesti, mioma i endometrioze.

Oralnim kontraceptivima liječimo anovulacijsko disfunkcijsko krvarenje, a ovo je uobičajena shema liječenja. Kod akutnog krvarenja daju se 2-3 tablete kontraceptiva sa 35 ili više mcg estradiola kroz 7 dana. Doza se može postupno smanjivati da bi se imitirala uobičajena duljina ciklusa, ali je onda krvarenje zbog dugotrajnije stimulacije estrogenima obilnije, pa se preporučuje terapija kroz 7 dana.

Kod korištenja uloška sa LNG, postotak smanjenja gubitka krvi je izniman već nakon 3 mjeseca korištenja, i zadržava se i nakon godinu dana. Uložak sa LNG se pokazao iznimno korisnim lijekom za žene koje ne žele vaditi maternicu.

Danas u našim ordinacijama vidimo mnogo žena koje su zbog terapije tamoxifenom pod povećanim rizikom od polipoze i raka endometrija, i u njih je također korisno staviti uložak sa LNG. Ona se pokazala korisnom i u nekih žena sa miomima, endometriozom te obilnim krvarenjima iz drugih razloga.