Select Page

Neplodnost

Neplodnost

Klomifen/letrozol

Ukoliko gubitak tjelesne težine ne uspije, ili u pacijentica koje nisu pretile, lijek izbora za indukciju ovulacije u pacijentica koje ne ovuliraju je klomifen (Clomid, CC). On dovodi do ovulacije u 70-85% pacijentica, iako samo 40-50% tih žena i zanese. Kumulativna (zbrojena) stopa trudnoća nakon 12 ciklusa u kojima se upotrebljava CC je i do 80%.

U zadnjih nekoliko godina letrozol, koji je inhibitor aromataze (lijeka koji smanjuje produkciju estrogena), se pokazuje odličnim izborom za indukciju ovulacije, pogotovo u žena sa idiopatskom neplodnosti ili PCOS. Čini se da letrozol dovodi do veće stope živorođenosti u odnosu na klomifen, bez zasada primijećenih ozbiljnih nuspojava. Također, letrozol ne djeluje na sluznicu maternice pa ne dolazi do efekata uobičajenih za klomifen.

Indukcija ovulacije Klomifenom započinje se sa 50 mg/d kroz 5 dana (započinje se od trećeg do petog dana ciklusa) što u gotovo 50% slučajeva dovede do ovulacije. Kako u 50% žena ne dođe do ovulacije, češće se započinje sa dozom od 100 mg/dan (2 tablete na dan, odjednom). Iznimno se u jako osjetljivih žena može započeti sa 25 mg/d. Folikulometrijama je potrebno pratiti ženu bar jedan ciklus, dok ne utvrdimo odgovor jajnika, dolazi li do ovulacije ili ne, i da li sluznica maternice reagira stanjenjem.

Klomifen se uobičajeno daje 5 dana, ali postoje i noviji japanski radovi koji savjetuju produljenje uzimanja klomifena sve do ovulacije.

Dozu klomifena može se dizati do 150 mg/d, eventualno do 250 mg/d, iza čega više nema kliničke koristi. Indukcija se može provoditi kroz 3-6 ciklusa, tri ako je zbog antiestrogenog djelovanja (tanke sluznice maternice) trudnoća neizgledna, šest ukoliko žena ovulira. Ako nakon 3 mjeseca žena nije trudna, a CC mijenja cervikalnu sluz, daljnja indukcija ovulacije bez intrauterine inseminacije je uzaludna. Također, injekcija HCG-a kojom se inducira ovulacija je rijetko potrebna jer do ovulacije dolazi i bez nje. Indukciju ne treba nastavljati nakon 6 mjeseci.

Ako žena na klomifenu ne ovulira može mu se dodati metformin, kortikosteroid, ili se ženu može uputiti na drilling jajnika

Kako je klomifen na tržištu već dugi niz godina, dobro poznajemo i prednosti i nedostatke ovakvog načina liječenja. Klomifen naime u velikom broju žena dovede do ovulacije, ali velik broj žena koje ovuliraju ne ostanu trudne. Razlozi tome mogu biti visok LH, antiestrogeni efekt (tanka sluznica maternice, promijenjena cervikalna sluz) te loš utjecaj na jajnu stanicu.

Zatim, 10-30% pacijentica bit će rezistentno (neće ovulirati) na CC nakon 6 mj terapije. Uz klomifen se spominje i veća stopa pobačaja. Problem su i višeplodne trudnoće, jer je npr. incidencija petorki nekoliko milijuna puta veća nego u prirodi, što samo naglašava potrebu UZV monitoringa. Ukoliko žena reagira sa razvojem više folikula, bolje je odustati od tempiranog odnosa taj mjesec, a slijedeći smanjiti dozu klomifena.

Upitno je ima li smisla liječiti rezistenciju na klomifen kad nam na raspolaganju stoje mnogi drugi lijekovi i kombinacije lijekova za indukciju ovulacije.

Klomifen + glukokortiokoid

Smatra se da ženama koje imaju hiperandrogenizam, uz klomifen, u indukciji ovulacije valja dodati glukokortikoid. Ovo su lijekovi koji spadaju u grupu kortikosteroida, ali se u malim dozama već dugo uspješno koriste i u liječenju poremećaja ovulacije. Žene sa hiperandrogenizmom obično imaju pojačanu dlakavost, i/ili akne, ali je glavni kriterij za korištenje ovih lijekova povišen hormon koji se zove dihidroepiandrosteron sulfat (DHEA-s).

Ako je DHEA-s veći od 2 mg/mL, klomifenu se u indukciji ovulacije mogu dodati Dexamethason 0.25-0.50 mg ili pronizon 5-10 mg. Daju se u obje faze ciklusa. Glukokortikoid povećava sintezu i sekreciju folikulstimulirajućeg hormona (FSH), a prvenstveno smanjuje lučenje muških spolnih hormona, pa ukupni androgeni padaju za 40%. Ovo dovodi do kvalitetnije ovulacije, a učinkovito je kod hiperandrogenih žena, čak i ako je DHEA-s normalan.

Većina radova gdje su autori u indukciji ovulacije koristili glukokortikoid slaže se da do ovulacije dolazi u 80 do 100% pacijentica. Postotak trudnoća je također zadovoljavajući, 40-80%. Treba  naglasiti da je riječ o ženama koje su već prošle 3 ciklusa liječenja klomifenom i na njega samog nisu ni ovulirale.

Klomifen + Metformin

Drugi lijek koji se danas dosta koristi u indukciji ovulacije je metformin. To je lijek koji se jako dugo koristi u liječenju dijabetičara koji nisu ovisni o inzulinu, a tek otkada je otkriveno da inzulin ima veliku ulogu u nastanku sindroma policističnih jajnika koristi se i za indukciju ovulacije u žena sa ovim stanjem.

Dodatak metformina klomifenu značajno poboljšava šanse za trudnoću u žena koje su prethodno bile rezistentne na klomifen. Šansa za trudnoću u korisnica kombinacije, naspram korisnica samo klomifena je 4.41 odnosno 3.65. Dakle, kod pretilih žena koje su rezistentne na klomifen, nakon 3 mjeseca treba uključiti i metformin. U metaanalizi iz 2003. godine pokazano je da kombinacija klomifen + metformin dovodi do 56% ovulacija naspram 35% u grupi klomifen/placebo. Žene s inzulinskom rezistencijom (IR) su inače češće rezistentne na klomifen, iako do danas nemamo dovoljno studija koje bi potvrdile da one bolje reagiraju na metformin, od naprimjer hiperandrogenih žena rezistentnih na klomifen. Također nije poznato da li  mršave PCOS žene s urednim nalazima inzulina reagiraju na metformin, budući da se iz nekih novijih studija čini da reagiraju.